访清华大学公共管理学院教授、 就业与社会保障研究中心主任杨燕绥

　　1998年， 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 提出我国基本医疗保险费率为， 用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右， 职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 虽然文件中提到随着经济发展， 用人单位和职工的缴费率可作相应调整， 但是16年过去了， 大部分统筹地区的费率仍然保持在8%左右。 在我国人口结构发生变化、 医疗费用节节攀升的当下， 有专家提出医疗保险存在费率偏低、 养老保险存在费率偏高的问题。

　　确定社会保险费率有3个依据

　　记者： 您提出当前医保费率过低，请问依据是什么?

　　杨燕绥： 确定社会保险费率有3个依据： 一是风险特征， 二是保险成本， 三是参保人的年龄结构。

　　第一， 社会保险面对生有所育、 住有所居、 病有所医、 伤有所疗、 老残有所养、 失业有所帮、 灾难有所救的7大风险， 其特征是不一样的。 让我们来比较一下医疗风险和养老风险。 养老风险是一个长期风险， 养老金的积累需要现收现付和长期积累相结合， 养老金精算模型可以覆盖75年，其费率可以先低后高，并有贴现。 医疗风险是一个当期风险， 比如结核病的治疗期最长，也不过4个月。 因此， 医疗保险筹资方式是以收定支、 收支平衡、 略有盈余， 一般没有积累和贴现， 要根据经济发展水平和收入水平确定医疗保险费率。 以新加坡为例， 公积金下的个人账户一分为三， 一是封闭的养老储蓄账户， 费率为4%，45岁以后费率提高至5%， 贴现率高于其他账户2%; 二是家庭医疗储蓄账户， 费率为6%， 以后升至8%;三是开放账户， 费率为24%， 首先用于购买政府组屋。 这符合个人财务周期， 符合人性化社会保障政策的基本原理。

　　第二， 应对医疗风险的成本高于应对养老风险的成本。 医疗服务具有较强的科技依赖性， 其成本上升较快， 而养老生活成本主要看通胀率。

　　第三， 参保人的年龄结构和赡养比左右着社会保险的费率和待遇水平。 赡养比指缴费人与领取人的比例。 老龄社会分进入阶段、 深度阶段、 超级阶段， 各国老龄化的时间表不同。 进入老龄社会时， 老龄人口占总人口的7%左右， 通常是10个劳动人口供养1个老人， 赡养比为10∶1，可能7个人就业，5个人缴费，1个人领取; 到了深度老龄社会阶段， 老龄人口占总人口达到14%， 通常是5个劳动人口供养1个老人， 赡养比为5∶1， 可能4个人就业， 3个人缴费， 1个人领取; 到超级老龄社会， 老龄人口占总人口达到21%， 通常是3个劳动人口供养1个老人， 赡养比为3∶1， 可能只有2个人就业，1个人缴费， 1个人领取。 老龄化程度越深， 费率相对高， 达到代际边界时， 只能降低待遇， 比如日本医疗保险自付率由20%升为30%， 或者延迟领取养老金，比如现在不少国家延迟退休年龄， 实行65岁以后领取养老金。所以， 人口结构对现收现付的社会保险的影响十分明显， 调整人口结构是重要国策之一。

　　养老保险费率偏高挤占医保费率提升的空间

　　记者： 请介绍一下德国和日本的费率情况。

　　杨燕绥： 德国、 日本已进入超级老龄社会， 养老保险费率比中国低， 医疗保险费率比中国高。2009年以前，德国医疗保险的费率是14%左右， 养老保险的费率是19%左右。1997年， 中国刚刚进入老龄社会， 养老保险费率高达28%， 企业要负担20%。从步入老龄社会的时间表来看，我国养老保险费率显得太高。 分析原因， 这有具体国情的因素，在上世纪90年代国企改革的背景下， “制度中人” “提前退休人员” “下岗人员” 的视同缴费工龄是一种转制成本， 由于没有财政安排， 只能试图通过高费率来解决。

　　德国现行的医疗保险费率为15%左右， 我们仅有8%， 显然偏低。 目前， 五险参保缴费占到工资总额的40%以上， 偏高的养老保险费率挤占了医疗保险提高费率的空间。 十八届三中全会的《决定》 提出适时适度降低费率。中国已经进入人口拐点，2012年劳动人口减少，2013年， 出生于1963年婴儿潮的人满50岁， 于是去年迎来了女性人口的退休高峰。 在养老保险基金负担加重的情况下， 降低养老保险费率等于釜底抽薪。 因此， 我个人认为，在养老保险顶层设计和新制度运行之前， 医疗保险不可能提高费率。

　　暂时无法提高费率， 可从节流上想办法

　　记者： 在医保费率偏低的情况下，不少地方提高医保报销水平。您觉得这种做法是否具有可持续性?

　　杨燕绥： 很明显， 这是不具可持续性的。 近两年， 医疗保险基金出现当期缺口的地方有增多的趋势， 有些地方采取总额付费和按人头付费， 虽然可以实现医保基金收支平衡， 但在医疗机构管理不完善的情况下， 很有可能出现医生推诿病人或使用目录外药品和材料的情况， 由此增加了看病的难度和个人支付的费用。这将影响整个医改目标的实现。

　　医疗服务质量的高低并非完全取决于费用的多寡， 只有医生知道什么样的治疗方案叫合理医疗。 对于医保、 医疗、 医药的管理， 我认为， 一要明确医疗保险发展目标， 建立治理机制， 医保统筹基金的分担率可以维持在70%至80%， 并伴随老龄化程度调整; 在医疗卫生总费用中， 社会保险支出占50%， 财政出资占30%， 将个人支出降到20%以下;保持人均医疗费用增长率与当地经济发展水平相适应。 二要建立利益相关人之间长期的合作共赢机制， 引导医改走出 “阴沟”(在药品、 材料和设备流通领域发生的腐败现象最多)。 三要建立医生薪酬制度和治理机制， 医疗机构获得的医保基金支付的60%， 应当用于补偿医生的绩效工资， 财政为公立医院医生支付基本工资， 鼓励那些不满足于医院薪酬的人开办个人诊所。

　　记者：在国内经济下行压力下，提高费率不太现实，还可以从哪些方面开源节流?

　　杨燕绥： 经济下行是长期的， 国家不能靠着土地财政维持GDP高位增长， 进入深度老龄社会的国家的GDP增速均在2%左右， 社会平均工资增长率在2%至3%之间， 通胀率在3%左右。 这是一个正常的经济社会运行机制。 在开源无望的条件下，只能合理节流。

　　我国的医疗保险已进入深入发展阶段， 医疗保险具备四大功能： 分担参保患者的看病负担;控制医患道德风险， 以智能审核系统消除大处方和欺诈事件; 引导医疗资源向社区医疗服务机构流动， 鼓励居民与社区医生签约; 构建医疗服务协议定价机制。 所以， 经办能力建设十分重要， 应该统一经办 “中央统筹的基础养老金”， 构建 “医疗服务治理机制”。

　　养老保险制度完善与否，决定了医保费率能否提高

　　记者： 您觉得医保费率应该确定在什么水平比较合理?

　　杨燕绥： 按照老龄社会的赡养比， 赡养负担越重， 费率相对高， 达到顶点后只能通过调整结构和加强管理两个手段来解决问题。 在中国进入超级老龄社会之前， 医疗保险费率可以从8%调到14%左右。 养老保险费率已经高于进入超级老龄社会的国家，只能降不能升， 接下来只能调整结构， 建立国民基础养老金和个人储蓄养老金。 总之， 养老保险制度不完善， 医疗保险费率无法调整。

　　记者： 调整医保费率要经过怎样的程序?

　　杨燕绥： 这是一个国民教育与社会治理的过程。 第一， 通过发布社会保障年报， 让国民了解实情和基本常识， 做到信息共享。 第二， 在缴费人、 受益人、决策人和经办机构之间建立对话协商的平台和决策机制。 第三，培养智库和第三方评价机制， 提出更多、 更客观的评价报告和政策建议， 供社会公众和决策机构参考。 此外， 媒体是非常重要的沟通平台， 宣传报道时不能断章取义。