人社部门透露今年医保与医院结算采用新方法

　　有望减少医院“赶病人”现象

　　近日一篇《医生为什么赶你出院 因为你是医保病人》的文章又把“赶病人”现象推上风口。“赶病人”情况存在多年，为何一直未能根治？昨日，人社部门相关负责人透露，今年医保与医院结算采用新的结算方法，以减少医院推诿病人的情况。

　　“赶病人”成多年痼疾

　　住院十来天就要转院，再住十来天，又转其他医院，感觉就像医院的“候鸟”一般，提起住院“劝退”，不少市民都表示有此遭遇。市民陈女士的爸爸去年10月由于心跳停跳入院，经抢救后至今生活未能自理，每天都要打点滴吃药，可住院2个月以来，已经转院4次。“住10天左右，医保费用到1万元就被要求转院。”陈女士说，她爸爸就在越秀区的几家医院里轮流转，本来生病已经够辛苦，还要这样折腾。

　　“赶病人”也好、“劝退病人”也好，类似报道不时见诸报端，持续多年。早在2003年，本报就曾报道，若个别医保定点医院因医疗费用超过平均定额而赶参保病人出院，参保人可以投诉。10年后的2013年，广州举行的羊城论坛上仍有市民提出住院到一定额度就被“赶出院”的问题。

　　并未针对病人个体作限制

　　“赶病人的原因很多。”市人社局医保处负责人昨日对记者表示，医保费用管理是要控制不合理的医疗费用增长，若医疗费用花多少就报销多少，会导致医保支出上涨无度。虽然医保管理部门在与医院结算时确定了年度总额控制指标，但并没有针对每个病人做出限制，不会限制住院天数和医疗费用。反而是在医院绩效管理上，有平均住院日的指标。

　　该负责人表示，也有部分参保人明明达到出院标准却不愿意出院，认为病要完全好了才能出院，这与医疗的判断有不一致的地方。

　　有医疗人士认为，平均住院日等并非硬性指标。不愿署名的心血管专家认为，病人成为医院之间的候鸟，主要问题在于医保结算政策不够弹性。

　　有医疗人士指出，一些需要长期住院的病人(比如中风)，如果在社区有比较完善的康复机构，是不必要待在三甲医院的。但由于现在社区医院的水平与三甲医院相差甚远，中风病人又往往是老年人，基础病变比较多，家人宁愿病人待在三甲医院，这在某种程度上也造成了医疗资源的虚耗。

　　新办法引入“人次人头比”

　　医保处负责人介绍，2014年广州出台了新修订的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》，定点医疗机构服务协议三年一签，今年将签订新的协议，因此今年医保与医院结算采用新的结算方法，有望减少医院推诿病人、分解住院等不合理做法。

　　旧办法中，医保局跟定点医院的住院费用清算是按照“定额标准”与“住院人次”的乘积确定的，超过标准115%以上费用不补；新办法则允许定额标准有合理增长，还引入了“人次人头比”指标，来避免分解住院。据介绍，所谓人次人头比，就是住院人次与住院人数的比例，也即平均每个病人的住院次数。如果医院不合理地分解住院、同一病人同一次生病重复住院，人次人头比指标就会升高，年终考核值就会升高，最终导致超标。

　　重病费用高另有结算办法

　　有医院担心，危重病费用很高、病人较多导致超标，对此医保处负责人表示，结算办法已有考虑。住院医疗费用超过普通疾病平均费用定额4倍的病例，界定为“大额病例”，将会由医疗专家进行集体评审打分，超过4倍部分的费用，按平均得分作为对应的百分比支付，比如评分是100的，医保就会100%支付，评分是90的，就按照90%支付。

　　此外，不论有没有医保，“赶病人”出院都是违规的，接下来管理部门将会检查查处不合理分解住院、赶病人出院等违规行为。