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2019年11月14日 星期四

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体制改革破解税收困惑 私立医院投资难题有望解决

??? 中国医改历时30年,已成为公立医院与市场磨合的苦旅,每一次矛盾的凸显都酿成新的改革,而每一次的改革都为私立医院的发展提供了更加肥沃的“土壤”。

  2009年4月公布的新医改方案将“公立医院改革”推向前台,而幕后的私立医院也能再次品尝到“多米诺骨牌”连动带来的利好。业内人士认为,新政策破解了上一波“不成功”医改带给市场的投资难题,那就是一直困扰私立医院的三大问题――国民待遇不平等、市场竞争实力悬殊、公私税收两条线。

???同等待遇启动公平竞争

  从上个世纪80年代,中国医疗市场就已经引入市场机制,政府鼓励企业等医疗机构面向社会开放,以解决医疗供给不足。但经过了二十多年的发展,民间力量似乎“有负众望”,始终在小规模、低水平的小型诊所、专科医院层面徘徊,具备综合性医疗规模和能力的私营医院寥寥无几。据卫生部统计,2008年全国医院诊疗人次总数中,私立医院部分仅占医院总数的9.5%。

  业内人士认为,限制私立医院生存和发展空间的“围墙”就是市场的不平等待遇,主要体现在:第一,在国家定点医疗服务资格上,公立医院享有顺理成章的“直系”关系,成为医保服务机构的主体,而私立医院中,除了较少的大型医院,中小型医院很难被列入考虑之列;第二,私立医院无法评定职称,这导致了大量优秀人才被三级甲等的大型公立医院吸纳,高端医疗人才的匮乏成为私立医院成长的软肋;第三,公立医院享有国家每年亿万财政投入和税收减免,虽然私立医院在进入市场头三年享有税收优惠政策,但资金、规模、技术等条件的限制和劣势,再加上税收压力,处于同等竞争环境的私立医院进入医疗市场需要“放手一搏”的勇气。

  2009年4月,私营医院的老板们都在新医改方案中注意到了这一条政策――“民营医院在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面,与公立医院享受同等待遇。”这短短二十多个字就意味着,私立医院在基本医疗服务层面开始建立与公立医院平等的准入条件和竞争关系。

  北京玛丽妇婴医院是一家专注于妇女婴幼儿医疗保健服务的私立医院,3年前在医疗市场化浪潮中诞生。对于新医改方案中“同等待遇”的叙述,玛丽妇婴医院副总经理陈林海对《中国经济周刊》表示,政府将民营医疗机构纳入基层医疗服务体系,采取政府购买服务等方式给予补偿,这让私立医院意识到,新医改没有遗忘他们,政府在服务准入、监管上一视同仁,意味着私立医院享有同公立医院在基本医疗保障层面同等的市场机会。

  “新医改对私立医院带来的机遇是明显的,它让私立医院享有了同等的国民待遇。”北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩对《中国经济周刊》直言。

  10%特需限制放大民营市场

  新医改中关于对公立医院特需服务(指医疗单位为满足部分高收入人群对医疗保健高层次的特殊需要而提供的高层次医疗服务,如VIP病房、名医诊断快速通道等)不超过10%的限制让很多私立医院暗自窃喜。业内人士认为,如果说各种条件限制了私立医院在基本医疗服务层面与公立医院的抗衡,那么10%的数字则放大了私立医院未来在高端医疗服务市场上的空间。

  在北京,类似协和医院、同仁医院、北京医院等三级甲等的公立医院有几十家,它们聚集着国内最优质的医疗人才、先进的医疗技术和设备,而记者在调查中却找不到一家大型综合性私立医院。在高端医疗、VIP病房、特殊护理等高端服务方面,除非是在技术和服务上品牌美誉度较高的私立专科医院,北京高收入人群看病的首选肯定是大型公立医院的特需医疗通道。

  玛丽医院副总经理陈林海说,“以前高端服务都是公立医院去做,但是他们能够提供的服务有限。随着中国海外留学人员、金领等高收入人群的不断增加,高端人群对医疗服务的要求越来越高,并且有能力自费支付,这个服务完全可以由民营医院来提供。”

  2000年以后,关于公立医院为高收入人群设立的特级医师、VIP病房、特殊护理等服务项目已经引起了社会争议。而且公立医院作为公益性的社会医疗服务机构,特需服务比例逐年增加也会挤占本身就稀缺的医疗资源。据了解,经过近几年的市场化膨胀,一些公立医院的特需服务已经远远超过10%。

  业内人士认为,新医改对公立医院特需门诊、VIP病房的削减和控制将为私立医院释放较大的市场空间。事实上,私立医院已经提前在做准备。之前,私立医院在规模、技术和人才上的窘迫已经促使它们将服务作为竞争中最大筹码,且部分专科医院在某一领域的技术上已经建立优势。而新医改背景下人才引进、科研立项上的平等化更是为私立医院高端特需服务提供了后备保障。玛丽妇婴医院办公室主任张水平对记者说,“高端服务将改变人们对求医的传统认识,将看病作为生活中享受的过程。在这方面,私立医院具备优势。”

  刘国恩也认为,取消过多设置的VIP病房、特需门诊不仅让紧缺的稀缺的公共医疗资源为老百姓所享,同时为私立医院的高端服务、特需服务市场释放出空间,私立医院大有作为。

  体制改革破解税收困惑

  “税收”一直是私立医院怨声载道、乱箭扫射的最大“箭牌”。

  东莞东华医院是香港实业家李胜堆在1993年投资7亿多元创办的一家大型综合性私立医院,在服务人群和业务类型上与公立医院是同质的,并在早些时候进入国家定点医疗单位,唯一不同的是公立医院每年享受着国家财政补贴和免税政策,而东华医院没有。东华医院副院长赵文对记者表示,这已成为制约他们发展的桎梏。

  业内人士认为,营利性医院向国家缴纳税收本为天经地义之事,但由于长期以来公立医院“政企不分”、“管办不分”,从而造成了公立医院与私立医院两条线的税收标准。2001年,国家对医院进行分类管理,将公立医院划分为非营利性机构,享有税收减免和财政补贴;将私立医院划分为营利性机构,营利性机构需要向国家缴纳税收。事实上,在过去近十年的时间,作为非营利性机构的公立医院,已经在同营利性机构的竞争中显得身份错乱――以“市场”的身份追逐利润最大化,同时以“公益性”的背景获取国家财政补助和税收减免。

  刘国恩说,“公立医院和私立医院在市场中只是投资主体不一样,他们所面临的游戏规则是完全一样的,而营利性与非营利性机构的核心区别在于,盈余是投入再生产还是以投资红利进行分配,他们都是同等的市场主体,都需要面对提高效率,产生盈余,从而更好的服务百姓。”而新医改方案提出,将改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制,积极探索政事分开、管办分开的有效形式,正是要确立公立医院作为市场法人的地位,投资主体多元化将打破公立医院减免税收的“特权”。

  新医改方案中,国家将根据公立医院的配置将部分公立医院转制为民营医疗机构,推进公立医院投资主体多元化。业内人士认为,随着该市场的市场、该计划的计划,税收问题必将不再成为私立医院抱怨的“口实”。

  • 来源:中国经济周刊 作者:王焘
  • 编辑:王焘

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