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2020年07月09日 星期四

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李玲:医药改革的核心问题不是钱而是执政能力

  医改最核心的问题不是钱的问题,而是执政理念和执政能力的问题。医改做得好的地方恰恰不是经济条件好的地方。公立医院的改革还没有整体上推进,尽管基层医改取得了很大的成效,但老百姓却感受到好处有限。看病还是贵和难的原因,是因为县级以上医院开足马力在逐利,老百姓吃了不少的冤枉药。

  尽管基层医改取得了很大的成效,但它只占医疗服务总量20%,靠这20%撬动剩下的80%是不现实的。

  “非典”使中国开始重新思考医改

  医改的起因在于2003年的SARS,SARS的爆发对中国是一次灾难,但也提供了一个反思的机会。之后中央才提出了科学发展观、和谐社会、以人为本等等理念,医改也开始起步。可以说,2003年爆发的SARS推动了我们的改革开放从过去以物为本转向以人为本。

  2003年讨论医改时,一些学者和官员都认为,医疗应该由老百姓自己出钱,政府没必要管。所以,当时整个社会环境包括一些官员,根本没有认识到,财政的钱是老百姓交的钱,是用来建立社会保障的,用来解决市场失灵问题的。如果都让老百姓自己出钱看病,还要公共财政干什么?当时医改究竟怎么做,争议非常大。

  到了2006年,医改的目标和方向基本明确了,就是政府主导,回归其公益性,建立覆盖全民的基本医疗卫生制度。应该说,这也带动了后来所有社会领域的改革。

  方向和目标确定了以后,就开始制定方案,当时世界卫生组织、世界银行都参加了中国医改方案的研究,2007年还邀请全球最好的卫生经济学者和各国具体参与过医改的官员来评审中国的医改方案,然后由16个部委将其综合形成了国家的医改方案,2008年初稿出来后又向全民征求意见。

  这次制定医改方案,让全社会发表意见,让全体百姓能参与重大公共政策的制定,这种“选事”,而不是“选人”也是中国式民主的一种形式。2009年4月医改方案制定出来,到2021年4月,这三年的时间是医改的第一期,主要的成效是在基层。现在开始进入第二期,就是“十二五”时期的医改规划。

  三年医改,简单地总结,就是做了四件事:公共卫生,主要是预防;生了病要看病,涉及整个医疗服务体系的转变;然后得吃药,涉及基本药物制度;最后是报销,涉及医疗保障体系。

  应该说,这四个方面都取得了非常大的进展。卫生部部长陈竺已向全世界宣称,我们已经编织了世界上最大的医保网。当然,尽管现在百分之九十五的人都有了一个保险,但是保障的能力还非常有限。我们应该看到这其中的进步,可以说是从无到有,迈出了坚实的第一步,进展可以说超过了当年的预期。

  安徽医改为中国医改找到了出路

  医疗卫生制度建设涉及的面很广,是一个系统工程,医疗卫生制度的核心是就筹资体系,服务体系和监督管理体系。

  2009年出台的医改方案总体而言,可操作性不强,这就为各地留下了自主探索空间,比如神木、桑植等地的改革就比较成功,这些都是贫困的地方,但医改做得非常好。

  对医改做出开创性贡献的是安徽模式。安徽人口有6800多万,是个农业大省,人均财政收入排在全国的第29位。安徽在推行基本药物制度的过程中发现,国家的方案不具有可操作性,因为根据他们的调查,乡镇卫生院70%的收入都是靠卖药,以药养医,如果推行基本药物制度,把原来15%的零差率取消,由政府把这部分补上,根本解决不了基层医院挣钱的冲动。

  因此,他们重新设计了方案,建立了保障公益性的基本医疗卫生制度,就是乡镇卫生院由政府来办,为了避免“大锅饭”、干好干坏一个样的状况,他们建立了竞争性的用人制度,定编定岗不定人;建立了激励性的绩效考核制度,他们采取了信息化的方式,精细化考核,真正达到了择优汰劣的效果;建立了政府给医院拨款的机制,相当于给乡镇卫生院设置了一个框,既不能一管就死,也不能想怎么干就怎么干,既有激励也有限制。

  再一个就是药品采购制度,“双信封”招标,每种药只招一家厂家,真正做到了量价挂钩,挤掉了医药流通领域的虚高价格。总体来说,通过综合改革,安徽破除了以药养医的旧制度,建立了保障公益性的新制度。

  安徽医改的效果非常好,其做法也在全国得到了推广,从2011年开始,全国基层医疗改革都是按照安徽模式来进行的。三年医改,农村医疗卫生确实发生了很大的变化,老百姓得到了实实在在的好处,过去因病致贫、因病返贫的现象得到了缓解。可以说,安徽的医改为中国医改找到了出路。

  与其他国家不同的是,我们是以药改促进医改,以落实基本药物制度为手段打破医和药的利益链,推动了医改。而且,医改有一系列的操作方法和组织保障,有总体设计、路线图,时间表。通过改革,无论是政府的责任定位、投入,还是基层医疗卫生机构的职能和方式都发生了根本性的变革。一些定量分析表明,基层的医疗费用实实在在地下降了,老百姓看病比原来质量高了,也便宜了。

  基层医院的改革为下一步县级以上医院的改革探索出了一条路,对整个医改是具有普遍意义的。遗憾的是,县级以上的医院的改革到目前还没有全面推开,只是在试点,县级以上的公立医院还是在趋利的路上快步往前走,所以在这些医院看病,费用并没有下降,甚至还在增长。

  • 来源:东方网 作者:李玲
  • 编辑:孔彬彬

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