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2020年12月06日 星期天

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转外就医:患者有怨言 医保有苦衷

  在北京、上海等大城市的大医院里,有很多来自外地的患者。他们在就医时,需要自己垫付大笔住院押金,在此后的医保报销中要面对复杂的程序,甚至还可能遭遇医保拒付。这让患者感到困惑:医保制度为什么要针对转外就医设置限制?对此,医保管理者也有苦衷。

  患者 医保干嘛设这么多关卡

  山西省吕梁市文水县的张先生带妻子到北京看病时,医保报销并不是他首要考虑的事情。

  去年年初,张先生37岁的妻子一侧乳房突然长出很多硬块,不久就开始化脓溃烂。由于对基层医院不放心,两口子直接赶到省里的大医院,挂了知名专家的号,结果被确诊为浆细胞性乳腺炎,几次引流治疗,依然没有明显好转。

  眼看妻子疼得整晚睡不着觉,张先生心一横,直接买了到北京的火车票。等托了几层关系,终于挂上一家大医院的专家号后,张先生才想起了医保的问题。

  一打听才知道,虽然妻子参加了老家的城镇职工医保,但省外就医的报销比例低于省内医院。而且,北京和山西的医保目录不一样,有些药在山西报不了,而且哪怕少了一张单据都可能导致医保拒付,最终能报回多少钱还是未知数。这让张先生很是想不通,明明有医保,干嘛设置这么多关卡呢?

  管理者 要对整个参保人群负责

  对此,一位基层医保管理者无奈地对记者说,转外就医的费用往往是当地就医的好几倍,而医保基金有限,只能保障最基本的医疗需求。在基层首诊、分级转诊体系尚未建立,患者可随意就医的情况下,医保管理部门没有办法清晰地界定患者是否确需转外就医,因此必须设置一定的条件,限制外转患者比例,保障医保基金安全。

  据记者了解,在经济相对发达的江苏省,2013年上半年,新农合县域内外转患者占全部住院患者的16%,给新农合基金造成了很大压力。在人口流出大省安徽省,新农合省外就诊人数占住院总人数的8%,医保基金支付比例占住院总基金的14%。

  “我们要对整个参保人群负责。”这位医保管理者认为,患者对基层医疗卫生机构普遍缺乏信任,但是否需要转诊,不应由患者说了算,应由医疗机构和医保制度加以引导。只有形成合理的就医秩序,对每一位参保者才是公平的,基本医保制度才能得以正常运转。

  患者 先行垫付压力大

  与毫无经验的张先生相比,多年带女儿看病的经历,让来自青海省西宁市先进村的马碧清成为办理转诊手续的行家。

  21岁的女儿马娟一出生就患有脊柱严重侧弯、下肢多种畸形。去年9月,马娟摔了一跤,髌骨脱位,马碧清立即带马娟到省里的大医院治疗,但是马娟病情复杂,省医院的医生虽然说能治,但预期治疗效果不理想,马碧清要求转诊到北京。马碧清从省医院医保办公室开出西宁市基本医疗保险转诊转院就医审批表,又到西宁市新型农村合作医疗管理中心备案后,立刻推着坐在轮椅上的马娟上路了。

  对于转外的报销比例,马碧清并不担心,因为青海省已经开展了大病保险,马娟又有残疾证,但问题是,在北京看病,所有费用必须由患者先行垫付。

  在马娟终于住院后,马碧清陆续交纳的住院押金有10万元,这对经济并不宽裕的马碧清来说是个天文数字。马碧清只好向马娟小姨借了6万元,加上以前治病的费用,一家人已经欠下8万多元的外债。马碧清说:“如果到北京看病也能像在老家一样,只交自己该交的部分该多好。”

  管理者 跨省即时结报尚需时日

  在安徽省新农合管理办公室主任夏北海看来,对于贫困患者来说,外省就医回省报销的程序已越来越简化,当前,异地就医难就难在需要患者先行垫付费用,庞大的就诊费用让很多家庭一时难以凑齐。

  据悉,目前各地正在推行省内异地就医即时报销,城镇职工和城镇居民医保已在8个省(市)实现。国家新农合信息平台也于最近开通试运行,并与北京、内蒙古、吉林等9个省级平台互联互通,今后参合农民将通过这一平台实现异地就医即时报销。同时,我国将在部分省份试点跨省就医即时报销。

  但一位新农合管理者表示,目前实现的跨地区即时结报,都只是点对点、某些县(市)和某几家医院的结算,距离省与省之间的数据即时交换还有很大差距。对国家新农合信息平台来说,现在能做到的只是将9个省级平台的数据传输到国家平台,还无法实现9省之间的信息互换。

  这位管理者认为,由于目前各项基本医保制度都没有实现省级统筹,加上各地医保筹资、报销待遇差别巨大,建立省与省之间的医疗数据交换系统又特别复杂,异地就医实时结算并不是两三年就能够做到的。按照“十二五”医改规划,我国将以2015年全面实现省内异地就医即时结算为突破口,逐步实现跨省就医即时报销。

  治本 把基层诊疗能力提上来

  对于来自内蒙古自治区鄂尔多斯市的李玉忠来说,不管医保制度怎么规定,他都会选择来北京协和医院看病,因为“老家医院报销得再多,看不好病也是白搭”。从今年年初查出脊柱侧弯后,李玉忠先在县医院看,又转到市医院,后来又跑到省医院,医生都说治不了,这让他下定决心到北京来。

  在北京协和医院骨科病房里,多位患者说,得病后,怎样找到好医生尽快住上院是最重要的,如果医保不能报销,借钱也得把病看好。

  夏北海表示,随着基本医保制度的逐步完善,老百姓的就医需求提高了,但基层医院的服务能力跟不上,导致越来越多的患者转外就医。而大量患者转外就医,不仅导致医保基金的压力越来越大,患者个人负担也很重。

  多位医保管理者认为,单纯依靠医保的经济杠杆把患者留在当地或者本省治疗,效果非常有限,要真正解决患者扎堆大医院问题,最根本的办法是把基层的医疗机构建设好。

  夏北海认为,医保制度和医疗服务体系改革必须打出组合拳,不能各念各的经,各唱各的调,医保要从制定柔性的转诊制度入手,拉大各级医疗机构的报销比例,逐步培养患者分级转诊就医的意识。更为关键的是,必须想办法调动起基层医务人员的积极性,加大软硬件建设力度,提升基层医疗服务能力,重建老百姓的信任。

  • 来源:健康报 作者:孔令敏
  • 编辑:孔彬彬

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