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2020年06月07日 星期天

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民资入公立医院能否啃下医改“硬骨头”

  日前,广东深化医药卫生体制改革又有新突破。本报记者获悉,中山大学附属第六医院改制方案近日已获省政府批准。该院将引入民营资本,探索混合所有制办院新模式。据悉,该院将建成广东首家混合所有制三甲医院。公立医院改革难点在哪,引进民资效用几何,如何完善、深化?记者采访了医改问题资深专家、国务院研究室社会发展司原司长朱幼棣。

  “硬骨头”—公立医院改革

  公立医院改革,是医疗改革的重头戏。在刚结束的全国“两会”上,推动医改向纵深发展,再次成为医疗卫生领域最受瞩目的字眼。而集中更多优质资源、改革难度更大的城市公立医院,依然是医改的最大“突破口”。3月5日,国务院总理李克强在政府工作报告中指出,2014年要推动医改向纵深发展,其中要扩大城市公立医院综合改革试点。国家卫生计生委主任李斌亦表示,今年将拓展到至少每个省都有一个城市开展公立医院综合改革。

  对于为什么将公立医院改革摆在如此重要的位置,朱幼棣表示:“中国的公立医院仍然是医疗供应服务链中的主力军,占有的医疗资源在行业的80%左右,像中山六院这样的城市大医院提供的服务占总量50%左右,医疗资源分为医院、医生、药品、设备,医院则是其中的"总开关",所以改革公立医院很有必要。”

  其实,自2009年我国启动新医改,公立医院改革就成为新医改的重要突破口,也被认为是医改“最难啃的硬骨头”。当年8月,国务院医改办启动第一批公立医院综合改革试点城市申报工作,据统计,截至目前,全国16个省份有17个公立医院综合改革国家联系试点城市。2010年,国务院医改办发布《关于公立医院改革试点的指导意见》,确定了9项改革试点内容,包括改革公立医院管理体制、改革公立医院法人治理机制、改革公立医院补偿机制、加快推进多元化办医格局等。十八届三中全会提出要让市场在资源配置中起决定性作用,引进民资就是尊重市场的体现。

  大趋势—民间资本进入

  经过近五年的努力,公立医院改革摸了许多石头,也在进一步试点深化。鼓励社会资本办医是医改方案的重要内容之一,也是形成多元化办医格局,增加医疗服务供给的主要途径之一。中山六院此次吸纳民间资本,是加快推进多元化办医格局。

  至于为何要以引进民资为突破口,朱幼棣认为,“改革要想成功,思想解放是前提,在公立医院改革问题上,是否降低门槛,完全放开让民营资本甚至外资进入,是检验有没有思想解放的重要指标,我们现在的行业开放程度还不如一百年前,那时候有很多外资医院像协和医院、同仁医院。”他认为,医疗行业毕竟属于服务行业,无关国家安全,无需像电讯、金融那样“保护主义”,形成充分竞争之后,才能降低服务价格、提高服务质量。

  由于国家的财力有限,医院真正提供的公益性服务不但没有享受到政府的特殊优惠,人事体制、工资标准依然按照事业单位进行划分,而医院要自负盈亏,运行中涉及价格、分配、竞争等一系列市场属性的问题,这与公立医院的公益属性相悖;另外,医疗资源既集中又不足,形成了实质上的垄断,不存在真正的竞争,而那些想进入或已经进入医疗市场的民营资本、社会资本却由于政策限制,失去了对激活医疗市场发展的积极性。

  可见,输血不足,也是吸收民资进入的必要性之一。《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示,我国卫生投入相对不足,卫生总费用占GDP百分比为5.15%,远低于金砖国家的巴西(8.8%)和南非(9.2%)。其中,政府卫生支出占30.7%,不仅和发达国家的75%不能比,即使和很多发展中国家的55%的投入相比,也显得瘦弱很多。

  突破口—去行政化完善法人治理

  生存发展过程中,如何兼顾公益性是公立医院改革必须考虑的。公立医院的收入主要来源于以下部分:一是财政补助,二是药品、检查、耗材等收入,三是劳务技术收入。目前,在各级医院的总收入中,财政补助只占10%左右,而药品、检查和耗材收入占了绝大部分。在这样的体制下,医院为了增收,就必须多开药、多检查,公益性受损。

  要改变这种情况,朱幼棣认为:“公立医院改革,最紧要的是去行政化,建立独立法人治理的现代医院制度,我们现在都是卫生部门说了算,建立法人制度之后,民营资本持有者可以进入理事会、监事会,有决策权,不用完全听命于行政部门。”

  同时,要改善现行医疗卫生投入机制,花钱办好事。我们把太多的财力投向了大医院,其实是不合适的,大医院所处的市场,有足够的需求,仅凭服务就可以自力更生,甚至大赚特赚,公共财政应关注基层,关注老少边穷地区。

  对于已经探试五年的医改,朱幼棣认为,目前试点模式比较多样,特别成功的还没有。例如北京的门头沟医院,属于外包给民营企业,还有的地方借机甩包袱,把效益差的医院卖给了药企。

  当前引进民资进入公立医院,还有很多关键性问题待解。朱幼棣表示:“下一步需要更细致的配套措施,例如医院的产权问题一直未明确,还有让民资进入之后,如何兼顾公益与利润,应该有标准,投入的收益率不妨参照银行贷款利率,如果没有收益,这项措施是不可持续的。”

  观察眼

  “引民入公”的四点隐忧

  医疗行业向民营资本开放,乃大势所趋,是深化解决的必然结果。引入民资,投入“鲶鱼”,打破垄断,激活行业,从而降低服务价格,提高服务质量,亦是公众的愿景。至于现有公立医院向民资开放,笔者有四点隐忧。

  第一,民资会不会伤害医疗服务的公共性。逐利是民资的天性,追求利益最大化是唯一使命,而医疗服务具有一定的公共性,利润不是最高价值,一切向钱看、过分逐利势必对这种公共性构成伤害。现在的公立医院已经如此,掺入逐利偏好更甚的民资,赚钱欲望可能变得更加强烈,医疗服务的公共性可能被抛得更远。第二,当心改制过程的利益输送。民营资本进入公立医院,必然涉及股份制改造,如果这一过程缺乏相关制度以及严格管控,就可能演化成为某些权贵内外勾结侵吞医院国资的盛宴。这种情况在若干年前的国企改制中大量出现过,以后的同类改革要吸取教训。第三,正视准入过程的腐败风险。民资渴望进入的,都是“钱”途光明的优质公立医院,谁也不愿意将钱扔进亏本医院,如此一来,给谁不给谁进入又成了考验制度设计者智慧的一个难题。设计不佳不但公平尽失,还可能滋生腐败。第四,别把民营资本当作公共投入,从而助长甩包袱情绪。现在的医院的公共投入不足,民资进入很可能被公共服务提供者视作一种替代方案。倘若如此,引入民资对公众来说,意义不大。(练洪洋)

  • 来源:广州日报 作者:练洪洋
  • 编辑:孔彬彬

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