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2020年12月05日 星期六

刘国恩:中国医疗体系主要矛盾在于供需矛盾

  编者按:2013年12月3日,第二十四届中国医药产业发展高峰论坛在广州召开,此次高峰论坛的主题为“中国改革新蓝图与医药产业”,下面是北京大学国家发展战略研究院刘国恩教授在本届论坛的发言。

(图片来源:搜狐健康)

  刘国恩 《践行三中全会的改革要义 推进医改转型升级》

  三十五年前,中国共产党第十一届三中全会做出了关于中国改革开放的重大决定,使当时处在迷茫、僵化,甚至荒唐状态的中国,迈向了振兴之路。中国从1978年低收入国家,已经迈入了中等收入国家。2012年,中国人均收入水平已经达到6200美金左右。但处于中等发展新阶段的中国,也面临着新挑战,包括收入分配问题,生态文明,还有改革的动力越来越不足的问题。

  简言之,中国正在经历传统的生产为主,与高速增长的生产力越来越不相适应的矛盾中。在这个新的发展阶段,十八届三中全会再一次形成了关于中国未来发展的重大决定。对比分析这两次决定,有一些共同点,也发现一些差异,共同点都是在讲关于处理政府和市场的关系,差异是再一次认识到市场在配置资源的重要作用,所以将进一步把市场配置资源的基础性工作,上升到决定性的高度。

  在这个大的背景下,关心中国医改的人都会去认真领会中央新的三中全会的决定对中国医改意义是什么?我跟大家分享几点关于我国医改在新的发展阶段,应不应该以及如何去进行转型升级?希望我们能够一起努力,避免走入误区。

  第一个误区:中国医疗服务体系矛盾的主次不清楚,有时候甚至颠倒主次关系。比如表现出中国医疗卫生领域各种问题的现象—以药养医、医患危机、药价虚高、诱导需求等等,这些我认为是中国医疗服务体系根深蒂固矛盾的表现形式,他们既不是矛盾的重要根源,也不是主要的矛盾,从经济学的角度来看,我认为中国医疗服务体系主要矛盾是供需矛盾,或者说供不应求。因为这个供不应求的矛盾才滋生了刚刚说的那些若干问题,这是我要讲的第一个误区。

  我在1977年当过一年制药医师,后来学经济学,从经济学角度来讲不管什么样的产品,还是服务市场,无非两个主体构成,需求和供应。如果我们用这个来看中国的医疗服务市场,过去三十五年当中,中国医疗服务需求的决定因素,基本上无一例外都是市场力量。包括了疾病转型,吃穿用行各种条件发生的变化,这并不是一个国家,一个社会的制度安排,这是人类社会共同经历的发展阶段。

  现在的地球村营养过度死的人超过了营养不足的人,人们的工作状态、工作方式都发生了变化,这是市场力量决定的。还有医疗技术的不断推进,以及中国开放市场,WTO之间各种措施的推进,都促进了医疗服务需求进一步的增长,这包括质量的,也包括数量。还有期望寿命的提高,老龄化程度的增加,也促进了医疗服务需求的不断增长。当然还包括我们国民收入水平的不断提高,医疗保障制度的完善。这个趋势是一个长期趋势,基本上是由市场决定因素来推进的。

  再来反观医疗服务供应体系,它的决定因素不都是或是基本上都不是由市场力量来配给的。医疗服务结构的配置还深深的陷入在所谓的规划体系里面,靠一个部门,几个人,一些指标在办公室里面算出来城市、地区需要多少家医院,这对计划经济年代可能是一种适合当时生产力发展的一种生产关系,但是现在是绝对不行。

  其次,我国医务人员240多万,大多数目前还是机构人员,他们并不是一种专业的自由职业者,几年前说到多点执业也仅仅是从一个医院变成到两至三个医院里面服务,也是机构人员,不是完整意义上、真正意义上的医疗服务自由职业者,在相当程度上,或者根本程度上约束了医生生产力提高。还有医疗服务资源纵向流动。可以看到医疗服务体系仍然受制于非常强大的行政手段,在这个状态下发展,它的步伐当然赶不上由市场力量决定的医疗服务需求,因此出现看病难,看病贵,以及刚刚说的以药养医等等这些现象,一点也不奇怪。

  如果可以抓住主要矛盾,就知道未来中国医改转型升级重点在于改变各种条件,使医疗服务供应能力能够上升,能够提高,并且不断的提高,不断的加强,才可能不断的解决供需矛盾。

  第二个误区:市场配置资源的作用已经提高到决定性政策。市场配置资源靠什么?难道是靠政府有关部门精心慎重考虑的思考、分析、调研,把过去做错的事情在做对回来,重新定一次价就定对了?不可能!市场配置资源的根本性的调节,或者依靠的手段,就是四个字“价格机制”。如果没有价格机制,为供需双方的主体提供信息,这只看不见的手如何在千千万万的人群当中、供需者当中,去为大家提供一个趋向于供需均衡的调整资源的信息呢?所以价格机制非常重要,价值机制也为参与供需双方的主体提供了非常重要的激励,如果价格机制不灵活,即使有价格信息放在那儿,我个人为什么要去使用这个价格信息呢?如果我使用了价格信息,又不能因此而获益,我干嘛去发挥它的作用呢?

  价格机制在市场配置资源的过程当中起着灵魂性的作用,而价格机制不可能依靠政府的行政部门定出来,这本身就是一个伪命题。价格机制第一大功能向供需双方主体提供信息,供不应求、价格应该让它上涨,告诉双方这个产品和服务现在不够了,所以价格就应该上升,使得需方少用一点,供方多供应,才可能使得供需矛盾往解决的方向发展。如果供过于求,要让这个价格下跌,让消费者多用一点,供应者少供应,使得双方作用的结果是往解决供需矛盾方向发展。价格是灵活的,不应该定成固定水平,否则怎么理解市场配置资源的决定性作用呢?在这个问题上不能挂羊头卖狗肉,很多人拿着这个东西到处唱戏,到处忽悠,根本没有说到点上。

  有些人说如果价格在配置资源当中能够起决定性的作用,它也是对一般市场而言,有些市场是比较特殊的。包括医疗卫生市场是特殊市场,它在价格机制在这里头发挥的作用非常有限。我要在这里非常认真、严肃的跟那些提出特殊论的同志们说一说,领导干部不要搞“特殊论”,党员同志不要搞“特殊论”,医疗领域同志更不应该搞“特殊论”,没有什么好特殊。医疗卫生服务尽管有很多特点,有很多特征,但是它毕竟是一个医疗服务的市场,怎么可能因为医疗服务市场有特殊性,就去否定市场在医疗服务市场可以起到配置资源的决定性作用呢?一定要避免落入到所谓医疗服务市场是特殊的这个误区,否则医疗服务市场价格机制发挥不了作用,就无法调动社会力量,调动社会资源来解放生产力,也就无法满足不断增长医疗服务需求,这是一个大是大非问题。

  第三个误区:市场在资源配置中起决定性作用,那政府发挥什么作用?我们说政府发挥主导作用,这里面有一个误区。我不反对政府发挥主导的作用,主导什么呢?主导服务市场吗?我们如何理解市场配置资源的决定性作用呢?是替代市场吗?是与民争利吗?不是。政府的主导作用要坚持,为市场配置资源发挥决定性作用,保驾护航,兜底保障。比如医疗服务市场发挥价格机制作用,有人欺诈怎么办,信息不通怎么办,这是政府可以做的。如果供需双方产生纠纷怎么办,政府应该有公正的司法体制帮助我们解决这些问题。当然说大一点,一个完善的、有效的市场服务体系还需要一个和平的社会,中国政府建立一支强有力的军队保护我们,让我们放心的、安心的在中国推进我们的市场化的改革。

  第四个误区:医疗服务资源里有人力、物力、财力三个类型。其中最核心的就是人力。目前240万医生还待在机构里,主要是三级医疗服务机构里面。所以中国目前大多数情况下百姓看病就医都因为高度集中的资源配置而涌入到大医院里面去,如果想破解首先就要破除资源配置本身是高度集中的这个局。

  人力、物力、财力,首先以人力为核心,让资源下沉,才能够破这个局,走出第一步。如果不能很好的理解医生从上游医疗机构放水下沉到基层这个重要举措,以及它重要的意义,我们很难解决目前中国看病就医一窝蜂往上跑的怪象。推动医生多点执业作为第一步的意义,已经从这个第一步过渡到第二步,把医生变成自由人的重大意义。如果站在中国社会发展的角度,站在百姓的角度,而不是站在部门利益的角度,没有任何理由去阻碍和反对医生多点执业的要求。

  在国外,大部分的疾病都是在基层的诊所完成的,流行病学理论告诉我们,平均一百个人在一年当中只有七至八个人要住院,美国是如此,欧洲是如此,中国也是如此。80%的疾病是门诊服务,是常见病、多发病,还有一些慢病的维护,而这些常见病、多发病和慢病的维护,不需要到大医院里面去,所以需要广大的医生要分布在基层的社区,这就是为什么在西方世界,有那么广阔的,那么活跃的家庭医生市场。所以中国家庭医生市场建立不起来,自然也就难以破解中国目前看病就医如此之难、如此之贵的难题,这里面最大的桎梏仍然是行政、各种福利刚性桎梏,如果解除这些东西,或者慢慢减少这些行政制度,让医生走出这个象牙塔,机构和人分离,中国的资源配置才可能有希望。

  第五个误区:一个文明和谐社会的国家医改的根本目的是什么?短期来说可以是病有所医,从长期来说应该是健康的社会,健康的中国。目前各个发达国家经济总量拥有医疗卫生市场的比重,平均起来在10%左右,中国目前经济总量用于医药卫生市场的比重在5%左右。

  2012年底我国经济总量是52万亿,2020年中国的经济总量在80多万亿,考虑到我们不断完善,不断加强的医疗保险的制度安排,以及国民收入不断的提高,还有刚刚提到的疾病转型和收入增长的原因,如果在2020年中国经济总量用于医疗卫生的比重在10%就是八万亿左右,现在是两万五千亿左右,摆在每个国人前面就有一个非常关键的问题,还有七年,我们能做什么?应该做点什么?

  很可能把八万亿里面三分之一,或者四分之一,或者五分之一,用于还没有生病前的健康促进的各种产品和新兴服务市场,为什么这么讲?美国几位学者在上世纪90年代美国医学会刊杂志上有一篇文章,基于美国人死因的分析,他们最后总结出了美国人死亡原因归类,其中60%左右是与个人的生活行为和行为方式直接有关,才有了很多国家的学者说个人的行为决定了健康60%的一个说法。一个人所处的社会环境和经济环境大概揭示了他们死因17%左右,还有13%左右源于遗传基因,剩下不到10%左右的空间留给现代医疗服务。我不敢说这篇文章有多么的科学,但是它至少告诉了我们一个非常重要的信息,个人行为也就是说通过健康促进,健康服务和健康产品的改进,它发挥的作用空间不可能比医疗技术的干预手段小,有了这个科学技术,中国人今天还有机会来规划我们七年的医改发展的蓝图,我们还不晚。

  可不可以以医疗服务这个病有所医的医疗服务体系向前扩展,向后面去延伸,就有了一个所谓大健康产业,它是我们目前以疾病的诊疗为中心的医疗服务体系的前移和后延,在这个大背景下,和这个认识下,国务院在十月份出台了2013年40号文,《关于促进国家健康服务业发展的指导意见》,如果在座的所有人,以及今天没有参会的很多关心中国医药卫生和健康产业发展的人,能够认真学习思想,并且能够践行它,能够推进它,医疗服务资源相当一部分,可以用于前期的健康产品和服务的提供,健康产品和服务的提供也是属于我们这个领域里面的资源,只是他用的时间、阶段不是以个人生病,或者打针、吃药、住院,甚至死亡为前提,我们有很多工作可做。新兴产品和新兴服务业的发展非常的重要。

  还有术后,住院以后后延部分,现在大多数情况只要有一点条件的人都是在医院里面渡过的后期的看护和治疗,这对家庭,对社会,对政府,对特别需要床位进去住院的人没有一点好处,为什么不能思考以医疗为中心的后延服务的建立呢,这就是40号文关心的主题。

  我自己学习领会40号文件以后,归结了几大好处:

  第一,建立大健康产业体系的建设,有利于我们狭义的以看病就医,以打针吃药为中心的医疗服务体系效率的提升。为什么?刚才我已经跟大家说了我们西方科学告诉我们的那组数字,其实我们国医里面也有这个说法,上医治未病,中医治未病,下医才治已病,几千年文化下下策才治已病,有助于我们提高以病有所医为中心建立的医疗体系的效率的提升。

  第二,有助于和谐社会的建立。现在很多医闹事件,包括伤医和杀医事件基本上都发生在那些责任主体健康出了非常大的问题的时候,而这些人看病就医过程当中,跟你我一样,排几天的队,看病的时候医生服务时间也就三到五分钟,我们医生尽心尽力将解决这个问题。可是我们医生毫无精力和时间去给他提供诊疗以外,非常重要的帮助和安慰这个主成分。如果我们能够以促进健康作为中心来推进这项工作,很多人在没有生病的时候,或者生病的前期就会和家庭医生有一个长期互信问题,到了生病,生大病的时候才有互信的前提,治好了很好,没治好至少理解程度比现在高。

  第三,有助于中国经济发展方式的转型升级。目前三大产业里面,服务业是严重的偏低,第一产业、第二产业,农业和工业严重过高。全世界第一、第二产业加起来,都在40%以下,而服务业本身一项在60%到70%。中国正好颠倒。根据芝加哥大学经济学诺贝尔奖得主福格尔教授的研究,他观察了英美两个地区国民长达数百年消费结构的变化,他得出一个重要结论:对于欧美人来说,随着他们收入在工业革命这个上百年过程当中不断增长的过程,在消费结构里面,变化最大也是最稳定的增长最具有长期趋势的,就是医疗卫生和健康服务的开支,收入弹性大概在1.6,也就是说当收入每增长10%,用于医疗卫生健康的比重是16%,如果国人和欧美人没有本质上差异,都是人类,我们就有理由去共享这些人类研究的结果和智慧的结晶,把它用于我们中国经济发展和医疗卫生制度的形成。当然和我们今天讲的主题关于中国医改模式的转型升级当中,我想对我们意义是非常重要的意义。

  • 来源:中国网
  • 编辑:孔彬彬

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