谢子龙代表:建立统一城镇医保门诊慢性病管理制度
- 发布时间：2015-03-03 18:04:52 来源：中国网财经 责任编辑：朱苑桢
关于建立全国统一的城镇基本医疗保险门诊慢性病特殊病管理制度的建议
(致人力资源和社会保障部)
根据《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发〔2009〕66号)等相关规定，对于糖尿病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和肝硬化等诊断明确、需要长期治疗否则病情会恶化、医疗费用较高，但是又不需要住院治疗的疾病，各地普遍建立了基本医疗保险门诊慢性病或特殊病门诊(以下统称特门)医疗保险制度，以减轻参保人员的医疗负担。
但是各地的基本医疗保险统筹层次复杂，制度设计并不统一，存在如下一些问题：
一、部分城市未将常见慢性病列为门诊慢性病病种。
全国约有20%的省会城市没有将慢性乙型肝炎列为当地的门诊慢性病病种。中国的慢性乙肝感染者数量为9600多万，其中需用药的慢性乙型肝炎患者约2000万。慢性乙肝患者需长期口服核苷(酸)类药物或注射干扰素进行抗病毒治疗，从而改善生活质量和延长存活时间，否则病情将有逐渐恶化的可能。乙肝患者每月的用药负担从几百元到上千元不等，经济负担很重。
慢性乙肝的疾病特点，符合列为医保特门病种的标准，如果慢性肝炎患者不能在门诊报销费用，则只能选择住院治疗并由医保报销费用。这样既不方便患者就诊，又增加了患者就诊的时间成本和经济成本，还占用本身就有限的医疗资源，增加医保基金的负担。
二、不同城市的门诊慢性病准入标准不统一。
全国200多个地级市，针对同样的疾病(以慢性乙肝为例)列入特门的准入标准，差不多一个城市一个版本，如下表所示。
地区乙型肝炎慢性病准入标准说明文件名称
云南1.二级(含二级)以上传染病医院或三级医院专科诊断为“慢性活动性肝炎”；2.有近一年传染病医院或三级医院专科住院史及门诊用药记录；3.有实验室诊断肝功能异常报告(肝功能ALT反复升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白比例异常，丙种球蛋白持续升高，胆红素异常，凝血酶原活动度降低，胆碱酯酶降低，HBsAg阳性超过6个月)或肝活检诊断肝组织病理炎症和(或)纤维化分级中度(G2S2)及以上；4.相关影像学检查(B超、CT、腹腔镜等)结果符合肝硬化早期的改变。 审核标准：同时具备1、2、3或1、2、4条。需要一年传染病医院或三级医院专科住院史《云南省城镇职工基本医疗保险特殊病慢性病准入标准、用药范围及复审时间》
南昌5、慢性病毒性肝炎：(1)近三年内的出院小结(2)提供近六个月不少于两次的肝功能检查报告单(3)近两年连续治疗的门诊就诊病历准入标准过于笼统《南昌城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊统筹待遇认定管理办法》
合肥1、⑴HBeAg阳性，HBV DNA≥105拷贝/ml；HBeAg阴性， HBV DNA≥104拷贝/ml；⑵ALT≥2×ULN；如ALT<2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。 2、⑴HBeAg阳性，HBV DNA≥105拷贝/ml；HBeAg阴性， HBV DNA≥104拷贝/ml)；⑵ALT≥ULN且年龄＞40岁者。对符合上述第1条或第2条条件的，或已经在二级以上定点医疗机构开始规范的抗病毒治疗，目前病情稳定，但尚未达到停药标准仍需继续治疗的，在提供相关的检查、治疗材料，并经市医疗保险专家咨询委员会专家评价通过后，可纳入慢性乙肝抗病毒门诊治疗。准入标准相对规范《合肥市基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及诊疗、用药目录》
三、部分城市的门诊慢性病申报程序不合理，侵犯公民个人隐私。
全国200多个地级市，各地患者申报门诊慢性病的程序均不相同。部分城市的人力资源和社会保障部门，方便了本部门管理，却不方便患者申请。以武汉为例，单位参保人员的申报资料由单位向医保部门申报，这会导致参保人员的健康隐私泄露给用人单位。有的乙肝患者担心被公司开除，只好自费买药。
四、部分城市的门诊慢性病一次开药量偏少。
2007年5月1日起施行的中华人民共和国卫生部《处方管理办法》第十九条规定：“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。”
虽然规定慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但是不少城市仍尽可能地限制门诊一次开药量，如南宁、贺州等城市规定门诊处方药量不得超过7天量。由于慢性病需要长期服药，限制门诊一次开药量的规定导致慢性病人不得不常年奔波，每周跑一趟医院，花费大量时间和精力排队挂号、取药，也加大了医疗机构门诊负担。
五、部分城市未将特门医保定点资格向零售药店开放。
目前，一些地区的慢性病医保未对零售药店开放。如《石家庄市慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法》规定参保职工可选择一家协议医疗机构作为自己的治疗慢性病门诊定点，这将零售药店排除在慢性病医保患者的购药选择范围以外，沈阳、新疆等地也存在类似的管理规定。这种做法直接限制了患者购药空间，造成患者不便，同时增加了医保的费用支出。
慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。目前各地慢性病门诊制度存在诸多问题，建议由人力资源和社会保障部牵头，制定全国城镇基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理制度，统一规范各地慢性病、特殊病门诊统筹政策。让不同地域的患者享受到相同的医疗保障，让门诊统筹制度更好地为慢性病特殊病患者服务，为满足病患者的就诊、购药需求发挥应有的作用。
